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Versicherungsnehmer *
Adresse Versicherungsnehmer
Kontakt VN *
Was ist Beschädigt *FrontscheibeSeitenscheibePanoramadachHeckscheibeScheinwerferSonstiges
VorgehensweiseScheibentauschReparaturzu klären
Schadenstag
Schadensort
Schadenshergang
Kfz-Kennzeichen *
Versicherungsnr. *
Selbstbehalt *
WerkstattbindungNeinJa
Schadens-Nr.
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Kfz-Modell
FIN *
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